Congresso Americano de Urologia 2023 – Highlights ADIUM INSIGNE

Destaques do AUA Annual Meeting,
Chicago, Estados Unidos — 28 de abril a 1o de maio de 2023

 

Dr. Ailton Fernandes | CRM-RJ 52-72817-9
Mestre em Urologia e Doutor em Medicina pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); Professor de Urologia no Núcleo de Disfunções Miccionais da UERJ;
Diretor do Departamento de Disfunções Miccionais da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU); Urologista do Hospital Federal do Andaraí-RJ

 

Dr. Cristiano Mendes Gomes | CRM-SP 69405
Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); Chefe de Clínica da Divisão de Urologia do HCFMUSP

 

 

Dr. Daniel Moser | CRM-SP 115794
Docente Colaborador do Instituto DOr de Pesquisa e Ensino; Atua nos Hospitais Vila Nova Star e Brasil Rede DOr são Luiz; Coordenador da Área de HPB da SBU Nacional 2022-23

 

APRESENTAÇÃO

O recente congresso da American Urological Association (AUA), realizado em Chicago (Estados Unidos) entre 28 de abril e 1o de maio, trouxe grandes novidades e discutiu os temas mais atuais nas mais diversas áreas da urologia. Reunindo urologistas, oncologistas, radiologistas, enfermeiros e cientistas com formação variada e atuação nas várias subáreas da urologia, o congresso da AUA é o maior e mais importante evento científico urológico.
Este breve material reproduz uma conversa entre os doutores Ailton Fernandes, Daniel Moser e Cristiano
M. Gomes, que participaram do evento e selecionaram alguns destaques relacionados à hiperplasia prostática benigna (HPB) e às disfunções miccionais.

DESTAQUES NO MANEJO CLÍNICO DE SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR/HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

O programa deste ano do congresso da AUA trouxe um grande número de sessões sobre epidemiologia, fatores de risco e impacto da avaliação e do trata- mento de sintomas do trato urinário inferior (STUI)/ HPB. Escolhi dois trabalhos apresentados no evento que trouxeram novidades que, em minha opinião, vão interessar a todos os urologistas. O primeiro trabalho avaliou a relação entre os níveis séricos de testosterona e di-hidrotestosterona (DHT) e o aparecimento ou a piora dos STUI.1

Acho esse tema importante, pois a deficiência androgênica e a terapia de reposição de testosterona são assuntos acalorados na urologia e não se conhecem bem as inter-relações entre a testosterona e STUI/HPB. Os autores fizeram uma análise dos dados do estudo REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events), o qual acompanhou homens com nível de pros- tate specific antigen (PSA) elevado e biópsia negativa para câncer de próstata por vários anos.2,3

Antes do início do estudo, 3009 pacientes foram considerados assintomáticos (international prostate symptom score [IPSS] < 8) e 2145, sintomáticos (IPSS ≥ 8), e nenhum paciente estava usando a-bloqueadores ou inibidores da 5-a-redutase. Os sintomas foram avaliados por IPSS a cada seis meses, por quatro anos. Os pesquisadores avaliaram as associações entre os níveis séricos de testosterona e DHT no início do estudo e a chance de desenvolvimento (no caso dos assintomáticos) ou piora (entre os sintomáticos) dos STUI ao longo do período de acompanhamento. Foram considerados fatores de piora a necessidade de tomar algum medica- mento ou fazer cirurgia para STUI/HPB ou aumento de pelo menos quatro pontos do IPSS.

NÃO HOUVE RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS SÉRICOS DE TESTOSTERONA OU DHT E O SURGIMENTO OU A PROGRESSÃO DOS STUI AO LONGO DO SEGUIMENTO.

Esses achados não dão suporte à hipótese de que os níveis séricos de testosterona estejam associados com os STUI em homens e contribuem para o conhecimento atual sobre esse tema tão importante.

O outro trabalho que quero destacar também foi uma análise secundária de um banco de dados de um gran- de estudo com homens com STUI/HPB, que foi o estudo MTOPS (Medical Treatment of Prostate Symptoms).4-6

Os autores testaram a hipótese de que a melhora clí- nica dos STUI/HPB poderia estar associada com menor taxa de mortalidade. O estudo acompanhou homens com idade superior a 50 anos que apresentavam STUI moderados a graves e que foram randomizados para tratamento com placebo, doxazosina, finasterida ou a combinação de ambos; 3046 homens (idade média de 62,6 anos e IPSS médio de 17,2) foram randomizados, entre os quais 2341 (77%) tiveram melhora dos STUI e 705 (23%) não tiveram. No seguimento médio de 6,1 anos houve 117 (3,8%) mortes.

OS AUTORES CALCULARAM QUE PARA CADA PONTO DE MELHORA NO IPSS, A CHANCE DE MORTE FOI 4% MENOR (EM COMPARAÇÃO COM PACIENTES QUE NÃO TIVERAM MELHORA) E QUE A MELHORA DE CINCO PONTOS NO IPSS RESULTOU EM CHANCE DE MORTE 17% MENOR. ESSA REDUÇÃO OCORREU INDEPENDENTE DO TIPO DE TRATAMENTO RECEBIDO.

Os autores destacaram a necessidade de outros estudos para confirmar esses achados. Sugeriram que a eventual confirmação desses resultados poderia mudar o paradigma atual de tratamento de STUI, que está indicado somente diante de complicações ou para pacientes significativamente incomodados com os STUI.

DESTAQUES NO MANEJO CIRÚRGICO DE SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR/HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA – Dr. Daniel Moser

Neste ano, o programa da AUA novamente apresen- tou muitas sessões relacionadas ao tratamento cirúrgi- co da HPB. Um movimento bastante interessante, que vem persistindo nos últimos anos, está relacionado ao surgimento de novos dispositivos classificados como minimally invasive surgical therapies (MIST), e uma ver- dadeira guerra por espaço de mercado vem sendo travada entre a indústria. No meio desse campo de batalha estão os urologistas e pacientes.

A PREOCUPAÇÃO QUE SE INSTALA É, JUSTAMENTE, COM A ÉTICA MÉDICA E OS CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE O VALOR DO REEMBOLSO ENTRE ESSAS DIFERENTES TECNOLOGIAS PASSA A INFLUENCIAR AS TOMADAS DE DECISÃO.

O congresso trouxe inúmeras sessões com resultados já consolidados do iTind, do Rezum e do Urolift.

Meus destaques para este ano foram dois trabalhos que reportam os resultados de uma nova tecnologia: o Optilume. O que essa tecnologia tem de diferente das demais? Trata-se de uma MIST, realizada ambulatorial- mente, com proposta de preservação da ejaculação, mas com um grande diferencial que é uma melhora substancialmente maior do fluxo urinário máximo em comparação às demais MIST. O Optilume já tem também liberação junto à US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de estenoses de uretra.7

No primeiro trabalho foram apresentados os resultados do estudo PINNACLE. Trata-se de um estudo recente, prospectivo, randomizado, duplo-cego, sham-controlado, avaliando o sistema do Optilume, o qual combina a dilatação mecânica com a liberação de paclitaxel para o tratamento dos STUI secundários à HPB (figura 1).

 

 

A dilatação mecânica promove uma comissurrec- tomia anterior, enquanto a liberação de paclitaxel tem o objetivo de manter a patência durante o processo de cicatrização. Nesse trabalho foram randomizados 148 pacientes em 18 centros dos Estados Unidos e Canadá. Tanto os pacientes quanto os avaliadores foram mantidos em acompanhamento duplo-cego por um período de 12 meses. A melhora dos sintomas foi avaliada com o IPSS e o benign prostatic hyperpla- sia impact index (BPH-II). Resultados funcionais foram avaliados com aferição de fluxo máximo (Qmáx) e resíduo pós-miccional.

Os indivíduos tratados com o Optilume apresen- taram redução significativa do IPSS ao longo dos 12 meses de estudo (23,4 versus 10,9, p < 0,001). Essa melhora foi muito superior em comparação ao grupo sham (11,5 versus 4,8, p < 0,001). O fluxo máximo mais que dobrou, saindo de um valor de 8,9 mL/s para 19 mL/s depois do procedimento. Não houve mudanças na percepção da função sexual e ejaculatória. Os even- tos adversos mais relatados foram hematúria em 39,8% dos pacientes (39/98), infecção urinária em 11,2% (11/98) e disúria em 8,2% (8/98).

No segundo trabalho foram reapresentados os resultados do estudo EVEREST-I, de braço único, multicêntrico (seis centros), agora com seguimento de quatro anos, que está sendo validado pelo próprio PINNACLE com inclusão do braço controle.8 O fluxo máximo mais que dobrou saindo de um valor de 10,9 mL/s para 18,8 mL/s depois de 14 dias do procedi- mento e, como destaque, manteve-se no mesmo patamar no seguimento de quatro anos. Nesse trabalho também não houve mudanças na percepção da função sexual e ejaculatória.

Em resumo, esses dois trabalhos mostram que as inovações não param e as MIST, cujos resultados competiam de igual para igual com os medicamentos, já passam a se equiparar a tecnologias cirúrgicas mais desobstrutivas, como ressecção transuretral da próstata (RTU) e enucleação de próstata. Nessa corrida por novas tecnologias, a vitória é dos urologistas e pacientes, que podem usufruir de tratamentos cirúrgicos cada vez mais eficazes e menos invasivos.

DESTAQUES NO MANEJO DA BEXIGA HIPERATIVA E DAS DISFUNÇÕES MICCIONAIS – Dr. Ailton Fernandes

Com relação ao manejo da bexiga hiperativa, grande destaque foi dado ao documento da Society of Urody- namics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Recon- struction (SUFU) (white paper) publicado em agosto de 2022 sobre o uso de medicações anticolinérgicas na be- xiga hiperativa e o risco para demência.9 O documento, apresentado na plenária, cita vários artigos e revisões sistemáticas sobre o assunto.

Chamou a atenção a revisão de Duong et al.10 De- zoito estudos preencheram os critérios de inclusão, incluindo cinco ensaios clínicos randomizados e 13 estudos observacionais. O declínio cognitivo foi relatado com o uso da oxibutinina (cinco de oito estudos) e da tolterodina (quatro de sete estudos) entre pacientes com e sem comprometimento cognitivo basal. O uso da oxibutinina foi associado a declínio funcional, mental e comportamental entre pacientes com doença de Alzheimer (dois estudos).

NENHUM DECLÍNIO COGNITIVO FOI DETECTADO ENTRE PACIENTES COM E SEM COMPROMETIMENTO COGNITIVO BASAL TOMANDO AMINA QUATERNÁRIA (SEIS ESTUDOS) E DARIFENACINA (TRÊS ESTUDOS).

A literatura atual disponível sugere que o risco absoluto para demência com uso de anticolinérgicos na bexiga hiperativa é baixo. Estima-se que 15 a 20 anos de exposição confiram um aumento do risco absoluto para demência na ordem de 1% a 5%.11 Por fim, o documento da SUFU conclui quê:

• As evidências clínicas que relacionam o uso de anticolinérgicos na bexiga hiperativa e o risco cognitivo são limitadas, faltam estudos clínicos prospectivos.

• OS ANTICOLINÉRGICOS NÃO SÃO EQUIVALENTES: DE UM LADO HÁ A OXIBUTININA E A TOLTERODINA,
MOLÉCULAS PEQUENAS, LIPOFÍLICAS, QUE ATRAVESSAM A BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA COM GRANDE PROPENSÃO PARA SE ACUMULAREM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, E DO OUTRO LADO HÁ AS AMINAS QUATERNÁRIAS E A DARIFENACINA (MOLÉCULA DE GRANDE TAMANHO, POUCO LIPOFÍLICA, M3 SELETIVA E SUBSTRATO PARA A GLICOPROTEÍNA P), COM INÚMEROS ESTUDOS MOSTRANDO SEGURANÇA NEUROLÓGICA E COGNITIVA

Pequeno risco absoluto de demência versus potencial benefício com o tratamento. A decisão deve ser compartilhada com o paciente.

Na mesma linha das últimas edições do congresso da AUA, estudos continuam mostrando evidências do uso intravesical de gentamicina no tratamento das infecções do trato urinário (ITU) em pacientes com bexiga neurogênica. Em um estudo retrospectivo envolvendo 43 pacientes adultos com bexiga neurogênica, o tempo médio de uso das instilações de gentamicina foi de 22,9 meses.12 No geral, houve uma redução significativa no número médio de ITU/ano depois do início do uso da gentamicina de 3,7 (antes do uso) para 1,6 (durante o uso) (p < 0,001). O número médio de internações hospitalares relacionadas à ITU não se alterou significativa- mente com a profilaxia com instilação de gentamicina (0,9/ano antes do uso, 0,5/ano durante o uso; p = 0,06). O estudo mostrou que as instilações de gentamicina reduziram significativamente o número de ITU apresenta- das por pacientes com bexiga neurogênica e em manejo através de cateterismo vesical intermitente. Também não houve resistência bacteriana à gentamicina.

Também se observou no congresso da AUA deste

ano um número significativo de trabalhos aplicando a inteligência artificial (IA) nas diversas subáreas da urologia. Destaco o trabalho do grupo de Singapura, liderado pelo Dr. Tan, que avaliou o comportamento da rede vascular da bexiga de pacientes submetidos à cistoscopia com diagnóstico de bexiga hiperativa e hiperatividade detrusora (HD) confirmada através de avaliação urodinâmica.13

Vídeos de 158 cistoscopias foram prospectivamente avaliados, 38 deles com hiperatividade detrusora confirmada anteriormente por avaliação urodinâmica e 120 controles (sem bexiga hiperativa). Foram extraídos clipes de 30 segundos de cada vídeo, com uma taxa de captura de imagem de 24 quadros/s, totalizando mais de 100 mil quadros. Técnicas para remoção de artefatos e para aprimorar a identificação da rede vascular foram aplicadas. E finalmente a costura de mosaico para reconstruir imagens 2D e 3D foi processada das cistos- copias. Áreas de diferenças exageradas de movimento detectadas representariam aumento das contrações focais do detrusor. O estudo sugere que esse novo modelo de aumento da visão de máquina produz resultados promissores na identificação de pacientes com bexiga hiperativa com base na cistoscopia. A identificação potencial de pontos de microcontração do detrusor pode ajudar na administração de medicamentos direcionados para aumentar a eficácia do tratamento. Acredito que em breve veremos inúmeros cenários com aplicação da IA dentro da urologia funcional.

CONSIDERAÇÃO FINAL

Estes foram os destaques do congresso da AUA de 2023 que mereceram nossas considerações, e esperamos que esta narrativa possa contribuir para a informação dos colegas que não foram ao encontro ou que não tiveram oportunidade de assistir à apresentação desses temas.

REFERÊNCIAS

1. Daniels JM, Moreira D, Andriole G, Freedland S. Serum testosterone and dihydrotestosterone and incidence and progression of lower urinary tract symptoms in reduction by dutasteride of prostate cancer events trial. Journal of Urology. 2023;209(Sipplement 4):e71.
2. Kramer JJ, Gu L, Moreira D, Andriole G, Csizmadi I, Freedland SJ. Statin Use and Lower Urinary Tract Symptoms Incidence and Progression in Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) J Urol. 2022;207(2):417-23.
3. Toren P, Margel D, Kulkarni G, Finelli A, Zlotta A, Fleshner N. Effect of dutasteride on clinical progression of benign prostatic hyperplasia in asymptomatic men with enlarged prostate: a post hoc analysis of the REDUCE study. BMJ. 2013;346:f2109.
4. Macoska JA, Uchtmann KS, Leverson GE, McVary KT, Ricke Prostate Transition Zone Fibrosis is Associated with Clinical Progression in the MTOPS Study. J Urol. 2019;202(6):1240-7.
5. Kaplan SA, Roehrborn CG, McConnell JD, Meehan AG, Surynawanshi S, Lee JY, et al. Long-term treatment with finasteride results in a clinically significant reduction in total prostate volume compared to placebo over the full range of baseline prostate sizes in men enrolled in the MTOPS trial. J 2008;180(3):1030-2; discussion 2-3.
6. Kaplan SA, Lee JY, Meehan AG, Kusek JW, Group Long-term treatment with finasteride improves clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men with an enlarged versus a smaller prostate: data from the MTOPS trial. J Urol. 2011;185(4):1369-73.
7. FDA approves the Optilume® urethral drug coated balloon for the treatment of urethral strictures. BJU Int. 2022;129(3):305.
8. Kaplan SA, Pichardo M, Rijo E, Espino G, Lay RR, Estrella R. One-year outcomes after treatment with a drug-coated balloon catheter system for lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2021;24(4):1073-9.
9. Zillioux J, Welk B, Suskind AM, Gormley EA, Goldman HB. SUFU white paper on overactive bladder anticholinergic medications and dementia risk. Neurourol Urodyn. 2022;41(8):1928-33.
10. Duong V, Iwamoto A, Pennycuff J, Kudish B, Iglesia A systematic review of neurocognitive dysfunction with overactive bladder medications. Int Urogynecol J. 2021;32(10):2693-702.
11. Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, et al. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018;361:k1315.
12. Adams EJ, Stanisic AV, Meyer T, Jang A, Berkowitz R, Rosoklija I, et al. mp52-03. Impact of gentamicin intravesical instillation on symptomatic uti frequency and bacterial resistance in adult neurogenic bladder patients. AUA 2023, Abstract.
13. Tan YG, Woo S, Yong J, Guat L. Ng. mp52-01. Adopting machine vision augmentation to detect detrusor instability in overactive bladder: a frontier of artificial intelligence application in functional urology. AUA 2023, Abstract.

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